實支實付vs.住院日額保障大不同
有了醫療險,不見得能理賠?

如果住院天數愈長、自費項目愈少,當然是「住院日額」型醫療險的理賠金額會比「實支實付」型醫療險來得多;相對地,如果住院天數短、自費項目多,甚至會用到健保不給付的用藥,像是癌症的標靶藥物,1個月可能就要花掉將近10萬元,這個時候,「實支實付」型醫療險就能發揮很大的作用。

2016/12/10 出處:財訊趨勢特刊 第 61 期 作者:林雅惠

陳先生因為腎結石引發排尿困難,住進台北市某醫學中心,醫生告訴他:「採腹腔鏡治療,3至5天就可以出院。」沒想到,陳先生術後因不明原因下肢疼痛無法下床,醫生給予抗生素+營養針治療;住院14天後,陳先生腳疼狀況依舊沒改善,醫生直接明講:「再下去,我也不知道該怎麼治你的病,只好用擔架把你送回家!」因應DRGs( Diagnosisis Related Groups,意即同病同酬)制度的實施,醫院在「不做賠錢生意」的情況下,醫院對病人的治療方式不再是「治到好」,而是先評估該病人的病況是否能在「最有效率」的情況下解決,讓醫院能夠順利向健保局申請到給付,又不至於賠錢。

「所以太複雜的病人,我們不收治。有心臟病、洗腎的病人,容易有併發症,即使只是簡單的小手術,我們也不願意做,以免做愈多,自己賠愈多。」某位不願具名的外科醫生說。換句話說,健保實施DRGs制度之後,病人最明顯的感受便是:1.醫院會縮減住院天數,時間到了,醫院會催促病患出院;2.醫院會篩選病人,有病也不見得有藥可醫;3.自費項目變多;4.住院手術減少,門診手術增加。

門診手術漸增住院日額型難發揮功能「以前治療白內障,至少住院3天,現在躺下去到出來,只花30分鐘;小於2公分的腎結石,透過體外震波碎石術,也只要幾個小時就可以排除,統統不用住院,門診手術就可以解決。所以如果只有「住院日額」型醫療險,進行這些手術,都不會獲得理賠。」華瀚保經台北事業部負責人蘇桔明說。

早期,保險公司賣的醫療險,多以「住院日額」型醫療險為主,也就是保險公司會根據保戶的「住院天數」來做定額給付。如果投保額度是「日額1,000元」,則住院3天,保險公司理賠3,000元;住院7天,保險公司理賠7,000元,以此類推。換句話說,當發生符合條款理賠時,保險公司不會管保戶實際上到底花了多少錢,而是會按照一個固定的金額理賠,這就叫做「住院日額」型醫療險。要注意的是,投保「住院日額」型醫療險申請理賠的關鍵就是「住院」,而且必須是住在合格醫療院所、醫生開立證明,不能是「自費要求住院」,如果都能夠符合以上的要求,住院1天就能夠獲得理賠。

然而,隨著DRGs制度的施行,再加上醫療科技的進步,許多病況都能夠利用門診手術治療,不需要住院就能夠達到一樣的治療目的;因此,如果保戶只有買「住院日額」型醫療險是不夠的,像單純治療痔瘡、白內障、腎結石皆無須住院,既然沒有住院,就無法向保險公司申請理賠。

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